האם אבחנת הפרעת אישיות גבולית מספרת את הסיפור המלא? מבט נוסף על האבחנה

רוג'ר מאלדר פרופסור בכיר בפסיכיאטריה בניו זילנד  ופיטר טיירר פרופסור בכיר בפסיכיאטריה בלונדון  פרסמו בשנת, 2023 בכתב העת של החברה המלכותית לרפואה (Journal of the Royal Society of Medicine), מאמר שנקרא "Borderline personality disorder: a spurious condition unsupported by science that should be abandoned" (הפרעת אישיות גבולית: מצב מפוקפק חסר תמיכה מדעית שיש לזנוח).

קריאת תיגר על הפרדיגמה: מומחים מובילים מערערים על יסודות האבחנה

השניים מומחים מובילים בתחום הפרעות האישיות בעלי השפעה משמעותית על סיווגים אבחוניים ועל מחקר בתחום מזמינים אותנו לחשיבה מחדש על תקפותה של הפרעת אישיות גבולית (BPD):המחברים טוענים כי BPD היא קטגוריה פסיכיאטרית שנויה במחלוקת, חסרת בסיס מדעי מוצק. הם מפקפקים בייחודיות ההפרעה וביכולת להבחין בינה לבין מצבים פסיכיאטריים אחרים, כמו דיכאון או הפרעות חרדה. הקריטריונים לאבחון BPD (כפי שמופיעים ב-DSM) הם הטרוגניים מדי, מה שמוביל לחפיפה משמעותית עם הפרעות אחרות ולחוסר עקביות באבחון.

לטענתם קיים חוסר תמיכה מחקרית: והם סוקרים מחקרים על BPD ומסיקים כי אין ראיות חזקות התומכות בקיומה כהפרעה נפרדת. המחקר בתחום מוטה לעיתים על ידי הנחות מוקדמות ואינטרסים קליניים. מאלדר וטיירר מצביעים על כך שתסמינים המיוחסים ל-BPD, כמו חוסר יציבות רגשית או התנהגות אימפולסיבית, מופיעים במגוון מצבים פסיכיאטריים ואינם ייחודיים.

האם BPD היא המצאה קלינית? שאלות על הבסיס המדעי

לאבחנה זו יש השלכות קליניות וחברתיות טוענים המחברים  המבקרים את השימוש בתיוג של BPD, שיכול להוביל לסטיגמה, טיפול לא הולם ואף נזק למטופלים. לדבריהם האבחנה לעיתים משמשת כ"פתרון קל" לקלינאים המתמודדים עם מטופלים מורכבים.

טיפולים המיועדים ל-BPD, כמו טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT), עשויים להיות יעילים, אך הצלחתם אינה מעידה בהכרח על תקפות ההפרעה, אלא על יעילותם במצבים של חוסר ויסות רגשי באופן כללי.

מאלדר וטיירר קוראים לנטוש את המושג של BPD לטובת גישה ממדית יותר להבנת קשיים נפשיים. הם תומכים במודלים כמו זה של ה-ICD-11, שמסווג הפרעות אישיות על סמך חומרת התפקוד והמאפיינים האישיותיים, במקום קטגוריות נוקשותה והם מציעים להתמקד בתסמינים ספציפיים ובצרכים הטיפוליים של המטופל, במקום להסתמך על תווית שאינה מגובה מספיק.

חוקר נוסף שתומר בעמדה זו: ג'ון ליבסלי (W. John Livesley הוא פרופסור אמריטוס לפסיכיאטריה באוניברסיטת קולומביה הבריטית (University of British Columbia), קנדה, וחוקר מוביל בתחום הפרעות אישיות. הוא ידוע בעבודתו על המודלים הממדיים של הפרעות אישיות ועל ביקורתו על הגישה הקטגורית של ה-DSM.

במאמרו "Why borderline personality disorder is neither borderline nor a personality disorder" (פורסם ב-Personality and Mental Health, 2021), ליבסלי טוען כי BPD היא קונסטרוקט בעייתי שאינו מתאים להגדרה של הפרעת אישיות ואינו נבדל מספיק מהפרעות אחרות, כמו הפרעות מצב רוח או חרדה. תסמינים (כגון חוסר יציבות רגשית, בעיות בדימוי העצמי וקשיים ביחסים) יכולים להיות מוסברים על ידי מצבים כמו PTSD מורכב או תגובות להזנחה וטראומה בילדות. הוא מציין כי הקריטריונים של BPD הם הטרוגניים מדי, והאבחנה חופפת להפרעות אחרות,

כמו גם מחלוקת על הקריטריונים האבחנתיים ב-DSM-5, שכן התסמינים מגוונים מאוד בין מטופלים, מה שמקשה על הגדרה ברורה של ההפרעה. לדוגמה, לא כל המאובחנים עם BPD חווים התנהגויות כמו פגיעה עצמית או ניסיונות אובדניים.

גישות טיפוליות: בעוד טיפולים כמו DBT (טיפול דיאלקטי התנהגותי) הראו יעילות, יש מחלוקת לגבי הצורך בטיפולים ספציפיים ל-BPD לעומת גישות כלליות יותר, כמו טיפול ממוקד טראומה.

ליבסלי תומך בגישה ממדית להפרעות אישיות, בדומה לזו של מאלדר וטיירר, שבה מתמקדים במאפייני אישיות וחומרת התפקוד במקום בתוויות קטגוריות. הוא טוען כי המודל הממדי, כפי שמוצג ב-ICD-11, משקף טוב יותר את המורכבות של קשיים נפשיים ומפחית את הסטיגמה הכרוכה בתיוג כמו BPD. ואכן הפרקטיקה בשטח מראה כי מטופלים וגם מטפלים נופלים לתיוג ולאבחון יתר.

בין הקליניקה למציאות: כשהאבחנה פוגשת את חדר הטיפולים

בחדר הטיפול מגיעים מטופלים צעירים שקיבלו אבחנה של BPD למרות שלא מאבחנים לפני גיל 18 . מטופלים רבים שאובחנו מתגלים עם סיפורים טראומטים של פגיעות מיניות , אלימות הזנחה והתעללות שחוו בחייהם המוקדמים ושלא ניתן להם תמיד חשיפה או ביטוי. טראומות רבות כגון חרם אינן מוגדרות על פי ה DSM  כטראומה אך כשילד מספר על חרם מתמשך בבית הספר לאורך שנים , התעללות והשפלה שחווה כאשר יום יום הוא נאלץ לחזור למקום האימה ללא הגנה מספקת גם כאשר ההורים ובית הספר מיודעים ומעורבים, קשה מאוד שלא להבין את ההשלכות הטראומטיות של חיים בצל אימה ולחץ מתמשך.

גם בקרב אנשי הטיפול  מטופלים עם BPD נתפסים לעיתים כ"קשים" , "מניפולטיביים" או בעלי פוטנציאל סיכון בשל אובדנות ופגיעה עצמית  שאינם ניתנים לטיפול עובדה שמשפיעה על זמינות מענה מקצועי ואיכותו. לדוגמה, מחקר של Sulzer (2015) שפורסם ב-Social Science & Medicine מצא כי אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש נוטים להשתמש בשפה שלילית כלפי מטופלים עם BPD, מה שמשפיע על איכות הטיפול.

סטיגמה זו עלולה לגרום למטופלים להרגיש מודרים, לא מובנים או לא ראויים לטיפול, מה שמחמיר את מצבם הנפשי. בנוסף, מטופלים עלולים להפנים את התווית ולפתח דימוי עצמי שלילי.

הטיה מגדרית: כשנשים מקבלות תווית וגברים חומקים ממנה

BPD מאובחנת לעיתים קרובות יותר בקרב נשים מאשר בקרב גברים, מה שהוביל לביקורת על הטיה מגדרית. מחקר של Skodol ו-Bender (2003) שפורסם ב-Psychiatric Clinics of North America מציין כי ייתכן שהקריטריונים האבחנתיים ב-DSM מוטים כלפי התנהגויות הנתפסות כ"נשיות" (כגון תנודות רגשיות או תלותיות), בעוד שגברים עם תסמינים דומים עשויים לקבל אבחנות אחרות, כמו הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית.

סכנה: אבחון יתר של נשים עלול להוביל לטיפול לא מתאים, בעוד שאבחון חסר של גברים עלול למנוע מהם גישה לטיפול נחוץ. בנוסף, התמקדות בהפרעה ספציפית עלולה להסיח את הדעת מגורמים אחרים, כמו טראומה או תנאים סביבתיים.

מאחורי המסכה: טראומה מורכבת כשורש הסימפטומים

חלק מהמומחים טוענים כי BPD היא לעיתים אבחון "מטריה" שמסווה גורמים בסיסיים, כמו טראומה מורכבת, הזנחה בילדות או תנאים סביבתיים. מחקר של Herman (1992) על PTSD מורכב מציע כי תסמינים רבים של BPD עשויים להיות תגובות נורמטיביות לטראומות חוזרות ונשנות, ולכן טיפול ממוקד טראומה עשוי להיות יעיל יותר מאשר התמקדות בהפרעת אישיות.

המחלוקת אינה על עצם קיומם של התסמינים, אלא על האופן שבו הם מסווגים כהפרעה נפרדת, על ההשלכות של האבחנה ועל הדרכים הטובות ביותר לטפל בה. הדיון ממשיך להתפתח עם מחקרים חדשים וגישות טיפוליות מתקדמות.

Van der Kolk (2014) ב-The Body Keeps the Score טוען כי תסמינים רבים של BPD עשויים להיות מוסברים כתגובות לטראומה, ומציע גישה טיפולית המתמקדת בטראומה במקום בהפרעת אישיות.

ה-DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) עצמו מציין כי BPD היא אחת ההפרעות עם שיעור החפיפה הגבוה ביותר עם הפרעות אחרות, מה שמעלה שאלות על גבולותיה.

מאחורי המסכה: טראומה מורכבת כשורש הסימפטומים

מסקנה

המחלוקת סביב BPD נובעת מהמורכבות של ההפרעה, מההשפעות החברתיות והמקצועיות של האבחון ומהשאלות לגבי הגורמים הבסיסיים לתסמינים. הסכנות במתן אבחון כוללות סטיגמה, אבחון יתר, השפעה שלילית על זהות המטופל, הסחת דעת מגורמים כמו טראומה וגישה לא אחידה לטיפול. עם זאת, חשוב לציין כי אבחון BPD יכול גם להועיל כאשר הוא מוביל לטיפול מתאים ומעצים את המטופל להבין את קשייו. המחקר ממשיך להתפתח, עם דגש גובר על גישות טיפוליות מבוססות טראומה ועל הפחתת הסטיגמה סביב ההפרעה.

מ'מה לא בסדר איתך?' ל'מה קרה לך?': שינוי פרדיגמה בהבנת מצוקה נפשית

אופרה ווינפרי וד"ר ברוס ד. בספרם "מה קרה לי?" (באנגלית: What Happened to You? Conversations on Trauma, Resilience, and Healing דנים בהשפעות של טראומה, במיוחד בילדות, על התפתחות הנפש וההתנהגות, ומציע פרספקטיבה שיכולה להאיר את הדיון על BPD.

הספר, שפורסם ב-2021, נכתב כשיחות בין אופרה ווינפרי, שחולקת את חוויותיה האישיות עם טראומה, וד"ר ברוס פרי, מומחה לנוירופסיכולוגיה וטראומה. הוא מתמקד בשאלה "מה קרה לך?" במקום "מה לא בסדר איתך?", ומדגיש כיצד חוויות טראומטיות, במיוחד בילדות המוקדמת, משפיעות על המוח, הרגשות וההתנהגות לאורך החיים.

המוח כמספר סיפורים: כיצד טראומה מעצבת את הנוירוביולוגיה שלנו

הטענה המרכזית היא כי טראומות מוקדמות (כגון הזנחה, התעללות או חוסר יציבות במטפלים ראשוניים) משנות את התפתחות המוח, במיוחד באזורים האחראים על ויסות רגשי, קבלת החלטות ותפיסת העצמי. תסמינים רבים של BPD, כמו חוסר יציבות רגשית, קשיים ביחסים או תחושת ריקנות, יכולים להיתפס כתגובות נוירולוגיות והתנהגותיות לטראומות אלו. לדוגמה, פרי מסביר כיצד חוסר בעקביות מצד מטפלים בילדות יכול להוביל לקשיים בוויסות רגשי, תכונה מרכזית ב-BPD. והוא מציע פרספקטיבה חדש המחליפה את המילים מחלה/הפרעה לתגובה .

כלומר התנהגויות שנראות "פתולוגיות" (כמו התפרצויות זעם או התנהגויות אימפולסיביות, המופיעות לעיתים ב-BPD) עשויות להיות תגובות הסתגלותיות לסביבה טראומטית. גישה זו תומכת בביקורת על אבחון BPD כהפרעה קבועה של האישיות, ומציעה במקום זאת להתמקד בהבנת ההקשר הטראומטי של המטופל.

טראומה מוקדמת עלולה להוביל לרגישות יתר של מערכת העצבים, מה שגורם לתגובות רגשיות מוגזמות או לקשיים ביצירת קשרים יציבים – תסמינים המשויכים לעיתים קרובות עם BPD. פרי מסביר כיצד המוח של ילדים שחוו טראומה מתפתח בצורה שמגבירה את הרגישות לסכנה, מה שיכול להסביר התנהגויות כמו חשש נטישה או תגובות קיצוניות ביחסים.

מחמלה לריפוי: בניית גשרים במקום חומות

הגישה המוצעת היא גישה טיפולית מבוססת על חמלה הבנה ויצירת קשרים בטוחים במקום תיוג המטופל כ"חולה". זו נקודה חשובה בהקשר של BPD, שכן מטופלים עם אבחנה זו לעיתים חווים סטיגמה שמקשה על יצירת קשר טיפולי מיטיב.

פרי מתאר כיצד טראומה מוקדמת משפיעה על האמיגדלה והקורטקס הפרה-פרונטלי, מה שמוביל לקשיים בוויסות רגשי ובהתנהגות – תסמינים מרכזיים של BPD. גישה זו תומכת בהצעה של חוקרים כמו ואן דר קולק (Van der Kolk, 2014) כי תסמיני BPD עשויים להיות ביטוי של PTSD מורכב. הספר מציע כי במקום לתייג התנהגויות אלו כ"הפרעה", יש לשאול "מה קרה לך?" כדי להבין את שורשי הבעיה.

פרי מדגיש את החשיבות של טיפול המתמקד ביצירת ביטחון, ויסות רגשי וריפוי טראומה. הוא מציע טכניקות כמו ויסות קצב (regulation through connection) וחשיפה הדרגתית לסביבות בטוחות, שיכולות להיות יעילות עבור מטופלים עם תסמינים דמויי BPD. גישה זו מתיישרת עם מחקרים המראים שטיפולים ממוקדי טראומה, כמו אלו של קלואיטר (Cloitre et al., 2010), יכולים להועיל למטופלים עם BPD.

 יתרה מזאת התמקדות בתסמינים (כמו התנהגויות אימפולסיביות או חוסר יציבות רגשית) מבלי להבין את ההקשר הטראומטי עלולה להוביל לטיפול לא יעיל. אבחון BPD עשוי להסיח את הדעת מגורמים בסיסיים כמו טראומה. לדוגמה, פרי טוען כי התנהגויות שנראות "לא רציונליות" עשויות להיות תגובות הסתגלותיות לסביבה לא בטוחה.

גשר בין שני עולמות: כשטיפול דיאלקטי פוגש טיפול בטראומה

מרטין בוהוס הוא פסיכיאטר וחוקר גרמני, מנהל המרכז לבריאות הנפש במרכז הרפואי של אוניברסיטת היידלברג, ומומחה בינלאומי בתחום BPD. הוא תרם רבות לפיתוח והתאמה של טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT), שהוצג במקור על ידי מרשה לינהאן, והתמקד במיוחד במטופלים עם BPD שחוו טראומות מורכבות. בוהוס ידוע בעבודתו על DBT-PTSD, מודל טיפולי שמשלב עקרונות של DBT עם טכניקות לטיפול ב-PTSD, תוך התמקדות במטופלים עם היסטוריה של התעללות או טראומה חוזרת ונשנית.

תפיסתו של בוהוס לגבי BPD מדגישה את הקשר ההדוק בין ההפרעה לבין חוויות טראומטיות, במיוחד בילדות. הוא רואה ב-BPD הפרעה מורכבת שבה תסמינים כמו חוסר יציבות רגשית, קשיים ביחסים והתנהגויות אימפולסיביות מושפעים לעיתים קרובות מטראומה. זו נקודה שמתחברת ישירות לספר "מה קרה לי?", שבו ברוס ד. פרי ווינפרי טוענים כי תסמינים הנראים כ"פתולוגיים" (כמו תגובות רגשיות קיצוניות) עשויים להיות תגובות הסתגלותיות לטראומה מוקדמת.

בוהוס טוען כי: טראומה היא גורם מרכזי: מחקרים מראים ש-70-80% מהמטופלים עם BPD מדווחים על היסטוריה של התעללות פיזית, מינית או רגשית בילדות. בוהוס מדגיש כי טראומות אלו משפיעות על התפתחות המוח, במיוחד על יכולת הוויסות הרגשי, מה שמוביל לתסמינים של BPD.

כשהאבחנות מתמזגות: הקו הדק בין BPD ו-PTSD מורכב

חפיפה עם PTSD מורכב: הוא מציין כי מטופלים רבים עם BPD עומדים גם בקריטריונים של PTSD מורכב (cPTSD), הכולל תסמינים כמו קשיים בוויסות רגשי, תחושת בושה ובעיות ביחסים בין-אישיים, שחופפים לאלו של BPD.

צורך בגישה משולבת: טיפולים סטנדרטיים ל-BPD, כמו DBT, יעילים עבור תסמינים כמו פגיעה עצמית או אימפולסיביות, אך אינם תמיד מטפלים במלוא המורכבות של טראומה. לכן, בוהוס פיתח את DBT-PTSD כדי לשלב טיפול בטראומה עם עקרונות DBT.

המודל של בוהוס: DBT-PTSD

DBT-PTSD הוא פרוטוקול טיפולי מובנה שפותח על ידי בוהוס וצוותו, המיועד למטופלים עם BPD ו-PTSD, במיוחד אלה שחוו טראומה מורכבת (כגון התעללות ממושכת בילדות). המודל משלב את עקרונות ה-DBT המסורתי (כגון מיומנויות מיינדפולנס, ויסות רגשי וסבילות למצוקה) עם טכניקות ספציפיות לעיבוד טראומה, בהשראת טיפולים כמו חשיפה ממושכת (Prolonged Exposure) וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי ממוקד טראומה.

מרכיבי מפתח של DBT-PTSD:

שלב הכנה:

המטופלים לומדים מיומנויות DBT בסיסיות, כמו ויסות רגשי ומיינדפולנס, כדי לבנות יציבות לפני עיבוד הטראומה. נעשית עבודה על יצירת תחושת בטחון וחיזוק הקשר הטיפולי, כפי שמדגיש גם הספר "מה קרה לי?" בדגש על קשרים בטוחים כבסיס לריפוי.

עיבוד טראומה:

המודל משלב טכניקות חשיפה לעיבוד זיכרונות טראומטיים, תוך שימוש בגישה מדורגת כדי למנוע הצפה רגשית.

בוהוס מדגיש את החשיבות של התמודדות עם רגשות כמו אשמה ובושה, הקשורים לעיתים קרובות לטראומות מורכבות, כפי שמצוין גם בספר של ווינפרי ופרי כמרכיבים מרכזיים בחוויית הטראומה.

שילוב ושיקום:

לאחר עיבוד הטראומה, המטופלים עובדים על שילוב החוויות בחייהם והתמודדות עם תסמינים שיוריים של BPD, כמו קשיים ביחסים או תחושת ריקנות. המודל כולל התמקדות בהגברת החוסן והיכולת לחיות חיים משמעותיים, תוך התייחסות לנושאים כמו זהות עצמית, שהיא מרכזית ב-BPD.

יעילות המודל:

מחקרים שבדקו את DBT-PTSD, כמו זה של בוהוס ושותפיו (Bohus et al., 2013) שפורסם ב-American Journal of Psychiatry, הראו כי המודל יעיל בהפחתת תסמיני PTSD ו-BPD, כולל פגיעה עצמית וחוסר יציבות רגשית, במטופלים עם היסטוריה של טראומה מורכבת. המודל נמצא יעיל במיוחד עבור מטופלים שטיפולים סטנדרטיים לא הצליחו לסייע להם.

בוהוס: DBT-PTSD הוא דוגמה מובהקת לגישה משולבת שמטפלת הן בתסמיני BPD (כמו אימפולסיביות) והן בטראומה הבסיסית. המודל משלב טכניקות חשיפה לעיבוד זיכרונות טראומטיים עם מיומנויות DBT, ובכך מגשר על הפער בין טיפול ב-BPD לטיפול ב-PTSD. גישה זו מתיישרת עם הדגש של פרי על ויסות דרך קשר (regulation through connection) כמרכיב מרכזי בריפוי.

בוהוס: המודל שלו נמנע מהסכנה הזו על ידי התמקדות מפורשת בטראומה כגורם מרכזי. DBT-PTSD מתחיל בהבנת ההיסטוריה הטראומטית של המטופל, ומשתמש בשאלה דומה לזו של הספר – "מה קרה לך?" – כדי לעצב את הטיפול.

בוהוס מדגיש גישה לא שיפוטית, שבה התנהגויות של המטופל נתפסות כתגובות מובנות לטראומה, ולא כ"מניפולטיביות" או "קשות", כפי שקורה לעיתים עם אבחון BPD.

על ידי התמקדות בטראומה כגורם משותף, DBT-PTSD עשוי להפחית את הנטייה לאבחן BPD באופן אוטומטי, במיוחד בקרב נשים, ולהציע מסגרת שמתאימה גם לגברים עם תסמינים דומים.המודל מעצים מטופלים על ידי לימוד מיומנויות להתמודדות עם רגשות קשים ועיבוד טראומה, מה שמפחית את הסיכון שהם יראו את עצמם כ"פגומים".

DBT-PTSD נותן מענה למטופלים שטיפולים סטנדרטיים לא הצליחו לסייע להם, ובכך מפחית את הסיכון לגישה לא אחידה לטיפול, כפי שהוזכר בתשובה הקודמת.

מסקנה

תפיסתו של מרטין בוהוס על BPD ומודל ה-DBT-PTSD מציעים גישה משולבת שמכירה בקשר ההדוק בין BPD לטראומה, ומתיישרת עם התובנות מהספר "מה קרה לי?" של ווינפרי ופרי. בוהוס מדגיש כי תסמיני BPD, כמו חוסר יציבות רגשית או קשיים ביחסים, עשויים להיות תגובות לטראומה מורכבת, ופיתח את DBT-PTSD כדי לטפל הן בתסמיני BPD והן ב-PTSD באופן מובנה. המודל תומך בביקורת על אבחון BPD כתווית קבועה, ומציע גישה טיפולית שמפחיתה סטיגמה ומתמקדת בריפוי טראומה, תוך שימוש במיומנויות DBT וטכניקות חשיפה. בהקשר של המחלוקת סביב BPD, תפיסתו של בוהוס מחזקת את הרעיון שטיפול ממוקד טראומה עשוי להיות יעיל יותר מתיוג ההפרעה כמאפיין קבוע של האישיות, ובכך מפחית את הסכנות הכרוכות באבחון.